Чего мы ждали и так и не дождались...

21 мая 2016 года в Москве прошел X(XXVI) Чрезвычайный Пироговский съезд врачей. К сожалению, в отличие от прошлых мероприятий такого уровня, ни один из Правительственных чиновников, и в первую очередь Министр здравоохранения, не сочли нужным принять участие в его работе. Действительно, зачем? Перед Президентом и Премьером Министр В.И.Скворцова отчитается, в очередной раз подтвердит, что "у нас все хорошо". А врачебное сообщество получило однозначную оценку своей деятельности, не "заслужив" внимания руководителя отрасли, где трудятся 700 тысяч врачей и почти 1,5 миллиона средних медицинских работников. Что же произошло?

Ответ на этот вопрос, как и ответы на большинство ключевых вопросов современности, лежит в политической плоскости. Система бюджетных государственных учреждений довела медицинских работников до положения полурабов, лишенных права на профессиональное суждение, достойной заработной платы, высокого социального статуса и, в результате, права на свободное волеизъявление. Социальные сети ежедневно(!) фиксируют факты нарушения трудовых прав медицинских работников- систематические переработки без оплаты сверхурочных, расширение территории обслуживания участковых врачей на "ставку", повсеместную недоукомплектованность бригад "скорой помощи", массовые нарушения при проведении аттестации рабочих мест, фактически лишающих сотрудников права на дополнительные компенсации и досрочные пенсии. Фиксировать-то фиксируют и...ничего! Медицинское сообщество (хотя сообщество ли?) деморализовано, апатично, заняло пассивную позицию, где каждый стремится выжить поодиночке. Социологические исследования показывают, что все больше медиков испытывают чувство безразличия, эмоционального истощения, негативное отношение к пациентам и своим коллегам. Налицо признаки профессионального выгорания!

Что ж, блестящая пудра морально-этических норм в течение 25 лет худо-бедно маскировала институциональные пороки системы, бесстыдно эксплуатируя искреннюю любовь врача к своей профессии и высокое чувство долга, привитое за десятилетия(!) учебы. Но сегодня система «подмяла» врача под себя, заставила его работать не в интересах пациента и медицинского работника, а в интересах самой системы и чиновника.

На мой взгляд, провал реформы здравоохранения произошел по трем причинам:

1. В попытке сохранить советский механизм организации и финансирования здравоохранения в виде государственных учреждений не учитывался действительный баланс интересов участников общественных отношений в сфере охраны здоровья- врача, пациента, органов управления здравоохранением, страховых медицинских организаций и фондов ОМС.

2. «Реформы» НЕ ОСНОВЫВАЛИСЬ на законодательных изменениях нового времени.

3. Реформы» НЕ СООТВЕТСТВОВАЛИ процессам формированию единого экономического пространства во всех отраслях экономики, основанного на договорных отношениях.

И на заре реформ (в 90-х), и сейчас переустройство здравоохранения происходит в парадигме сохранения системы государственных бюджетных учреждений. Государственные учреждения составляют 96% всех медицинских организаций. Все они являются получателями бюджетных средств. Реформа отрасли в условиях сохранения государственных учреждений ведет в тупик именно потому, что в этой системе нет места пациенту. В ней он находится за пределами платежного механизма. Финансируется не деятельность медицинской организации по оказанию медицинской помощи, а существование учреждения по имущественной принадлежности. Сегодня система представляет собой подведомственный симбиоз финансовых институтов (бюджеты всех уровней и фонды ОМС, страховые медицинские организации) и учреждений здравоохранения.

Система государственных учреждений –это наследие советской административно-командной распределительной системы. Она была создана первым советским наркомом здравоохранения Николаем Семашко, который положил в основу предложенной им системы несколько идей:

• единые принципы организации и централизация системы здравоохранения;

• равная доступность здравоохранения для всех граждан;

• первоочередное внимание детству и материнству;

• единство профилактики и лечения;

• ликвидация социальных основ болезней;

• привлечение общественности к делу охраны здоровья.

Для централизованного управления здравоохранением в масштабе всей страны впервые в мире была создана специальная организация — Наркомат здравоохранения, в ведение которого перешли все ведомственные, земские и страховые медицинские учреждения. Концентрация ресурсов в руках одного ведомства позволяла даже в условиях ограниченности средств снизить заболеваемость и смертность от инфекционных заболеваний, материнскую и детскую смертность, были достигнуты весомые успехи в профилактике социальных болезней и санитарном просвещении населения.

Система Семашко - классический пример бюджетной модели финансирования здравоохранения, полностью соответствующей плановому характеру советской экономики.

Рыночные реформы 90-х годов прошлого века неизбежно усилили финансово-экономический компонент в отношениях между врачами и пациентами, привели к сплошной коммерциализации лечебных учреждений, финансируемых из бюджетов разных уровней. Эти процессы стали отражением очевидного факта- принципы организации социальной сферы (здравоохранение, образование, культура, социальная защита) должны быть приведены в соответствие с принципами существования самого общества- при товарной организации общества может быть только товарная организация социальной сферы.

Деятельность любых хозяйствующих субъектов всегда строится на договорных началах, в основе экономических отношений лежит договор. И если государство строит отношения с субъектами медицинской деятельности на одном-единственном основании- договоре, то государству безразлично, на какой собственности эти субъекты основаны, в какой организационно-правовой форме созданы, как осуществляется управление ими и т.д. А обществу разве не безразлично, в чьей собственности находятся медицинские организации?

Не государство нуждается в медицинской помощи, а общество. И для оказания медицинских услуг, и для их оплаты, в том числе государством, существует гражданский оборот, а не бюджетная сфера. Социальные блага - это результат экономической деятельности, и никак иначе! Субъектам медицинской деятельности тоже безразлично, сами граждане предоставляют эту плату или за них это делают третьи лица, например, государство. Главное, чтобы плата исходила именно со стороны граждан. Так реализуется главный принцип эффективно работающей социальной сферы- "деньги идут за потребителем социальных услуг", в случае здравоохранения - "деньги идут за пациентом» и гражданин получит реальную, а не декларативную свободу выбора медицинской организации.

Однако, как показал съезд, среди организаторов здравоохранения и даже среди врачей очевиден разворот к сохранению именно бюджетной модели здравоохранения, где роль пациента в лучшем случае сведена к роли учетной единице оплаты. Здравоохранение- это отрасль национального хозяйства, где занято более 5% экономически активного населения, причем наиболее ответственного и мотивированного. И как отрасль экономики она обязана быть экономичной. Однако любые попытки говорить с медицинским сообществом на языке экономических категорий наталкиваются на непонимание и обиду. В общем такая реакция понятна, ведь в СССР хронический дефицит средств в здравоохранении и низкие зарплаты работников компенсировались подчеркнуто уважительным отношением к медицинскому работнику, к врачу, в особенности. Сейчас ситуация в корне иная. И наивно думать, что разворот в сторону бюджетной модели вернет врачу утраченный социальный статус.

Вернуть уважение врачу может только одно - запрос со стороны общества на квалифицированный труд, на профессионализм, на уникальные знания и умения. А единственный способ этот запрос реализовать - сделать пациента заказчиком и потребителем медицинских услуг, государственным рублем расплачивающимся с выбранной им медицинской организацией. Медицинскому сообществу важно понять: врач существует ТОЛЬКО потому, что есть пациент!

"Реформа" буксует 20 лет и будет "буксовать" и дальше при сохранении государственных учреждений, исключающих саму возможность модернизации отрасли. Но именно сегодня, как никогда ранее, нам необходима реформа. Сланцевая революция навсегда изменила цены на сырьевых рынках. То, с чем Россия столкнулась сейчас - это не типичный экономический кризис, который характерен для рыночной экономики. Это - новая реальность. И в этой новой реальности Россия с ее нынешним устройством не сможет претендовать даже на роль сырьевого придатка мировой экономики. Институциональная трансформация социальной сферы - насущная, жизненная необходимость современной России. Только так возможно создание инновационной экономики, экономики знаний. Только в этом- главный ресурс и главное условие самого существования России как суверенного государства.