Чего мы ждем от Пироговского съезда врачей?

Реформа здравоохранения в нашей стране скоро отметит 20-летний юбилей. Именно в конце 1998 года Минфин России начал исследование состояния  государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, по результатам которого было сделано два неутешительных вывода: во-первых, финансирование государственных учреждений по сути своей является затратным, т.е. не создает стимулов к экономии бюджетных средств. И, во-вторых, система не ориентирована на результат -бюджетом оплачивается не оказание медицинской помощи, а само содержание сети государственных учреждений.
Казалось бы, реформа отрасли должна была пойти по пути устранения этих недостатков, но ничего этого не произошло. К недостаткам советской бюджетной модели очень быстро добавились недостатки модели страховой, но внедренной в экономических условиях, совершенно непригодных для ее успешной работы- в условиях нестабильной сырьевой экономики, низких заработных плат, неустойчивой финансово-кредитной системы и, самое главное, полного отсутствия конкурентного рынка медицинских услуг.  В результате мы имеем бюджетно-страховую модель организации здравоохранения, которая в принципе НЕПРИГОДНА для обеспечения граждан качественной и доступной медицинской помощью.  Полагаю излишним в этой статье приводить постыдные статистические данные о состоянии общественного здоровья -по всем этим показателям Россия находится в конце первой сотни государств. Приведу лишь 2 показателя:

1. В 2015 году в России умерло 1миллион  995 тысяч человек.
2. По данным Всемирной организации здравоохранения по итогам 2015 года по показателю средней продолжительности жизни наша страна заняла 129 место, оказавшись в одном ряду с Багамскими островами и Папуа -Новая Гвинея. По этому показателю Россия уступила  большинству стран бывшего СССР и всем странам Восточной Европы.

Здоровье населения - главная социально-экономическая ценность государства. Здоровый и работоспособный человек - главный источник инноваций, в конечном чете определяющий конкурентоспособность социально-экономической системы. Сегодня Россия катастрофически страдает от нехватки трудовых ресурсов - в силу естественных демографических причин и дефектов организации здравоохранения они сокращаются на 0,5% год. Вместе с тем для решения задач сохранения национального суверенитета, поддержания обороноспособности, социально-экономического развития государства нужны здоровые граждане, а для этого необходима реформа институтов здравоохранения как отрасли. Каковы же основные направления институциональной реформы?

Во-первых, надо избавиться от мифических представлений о возможности существования в России бюджетной модели, когда финансирование здравоохранения происходит из государственного бюджета. Такая модель способна обеспечить приемлемый уровень медицинской помощи только при условии выделения на ее нужды не меньше 9% ВВП, т.е. соблюдении рекомендаций ВОЗ. Все ссылки на опыт США (15% ВВП), Кубы (14% ВВП), Великобритании (9% ВВП), Испании (9% ВВП), очевидно, некорректны. С 1996 года доля национального ВВП, израсходованного на нужды здравоохранения в среднем составляла чуть более 3%, а это значит, что здоровье граждан никогда не было приоритетом государственной политики. Бюджет пуст, и наполнить его в условиях снижения спроса на сырье на мировых рынках нечем.

Во-вторых, надо избавиться от ностальгии по "светлому советскому прошлому", приписывая здравоохранению СССР достижения, которых не было. В последний дореформенный 1986 год, здравоохранение находилось по уровню финансирования  на предпоследнем месте среди отраслей экономики. На последнем, как и сейчас- культура. Советское здравоохранение тогда, как и российское сегодня- хронически недофинансированная отрасль. А в результате -низкая конкурентоспособность медицинских услуг и технологическая отсталость.

В- третьих, несмотря на несметные природные ресурсы, уровень жизни россиян низкий. Более 19 млн. наших граждан, подданным Росстата на конец января 2015 года, имеют доход ниже прожиточного минимума. Только в страховой модели, где реализуется принцип социальной солидарности можно обеспечить действительную реализацию конституционного права граждан на бесплатную и качественную медицинскую помощь.  Но для того, чтобы эта модель  работала, необходимо главное -развитый конкурентный рынок медицинских услуг, где есть заинтересованность врача как производителя медицинских услуг в том, чтобы в пациент выбрал именно его. А для этого нужно следующее.

1. Самый острый и сложный вопрос реформы - вопрос собственности. Цель любой приватизации - завладение активами. Для того, чтобы исключить присвоение государственной собственности медицинского учреждения (зданий, дорогостоящего оборудования) на первом этапе здания должны быть изъяты из государственной собственности и переданы управляющим организациям, например, территориальным органам Росимущества. Помещения, обремененные целевым назначением для ведения медицинской деятельности, будут внесены в Единый реестр помещений для аренды (муниципальный, региональный, федеральный).
2. Медицинские организации как юридические лица могут быть созданы в любой организационно-правовой форме. Медицинская организация как юридическое лицо будет отделено от помещений, которые на правах аренды трудовые коллективы будут использовать для ведения медицинской деятельности.  
3. В структуре себестоимости медицинской услуги наибольшую долю составляет налоги и аренда, поэтому для поддержания на приемлемом уровне тарифов на медицинские услуги государство как плательщик будет заинтересовано  в снижение налоговой нагрузки и арендной платы. С помощью инструмента "налогового протекционизма" и системы льготных арендных ставок государство реализует прямой социальный результат -оказание медицинской помощи населению.
4. Сегодня средства бюджета и внебюджетных фондов поступают в учреждения здравоохранения через Фонды ОМС и страховые медицинские организации.  Если государство займет свое место на стороне пациента при оплате предоставленных ему медицинских услуг, сам пациент будет государственным рублем расплачиваться  с медицинской организацией за оказанную ему помощь.  Для этого необходима банковская трансформация фондов ОМС. Расчет пациента с медицинской организацией будет происходить дебетовой банковской картой со своего персонального счета, наполняемого за счет средств казны. Государству же останется заботиться о главном- чтобы каждый потраченный рубль давал отдачу в социальной сфере.
5. "Реформа" буксует 20 лет и будет "буксовать" и дальше при сохранении государственных учреждений, исключающих саму возможность модернизации отрасли. Необходим специальный закон "О реформе (модернизации) здравоохранения". Без него системное реформирование невозможно и будет оставаться на уровне деклараций и политических лозунгов.

Только предоставив пациентам право выбора медицинской организации, когда пациент будет расплачиваться средствами казны за оказанную медицинскую помощь, главными фигурами здравоохранения станут пациент как заказчик медицинских услуг и врач, эти услуги оказывающий. И вот тогда  уничижительное "бюджетник" превратится в достойное "специалист". Сегодня учреждения здравоохранения финансируются по смете, а также активно привлекают средства граждан, предоставляя платные медицинские услуги, уже однажды оплаченные за счет средств казны. В результате финансирования лишь «своих», бюджетных, учреждений  деньги казны циркулируют в ведомственном обороте, исключая возможность адекватного ценообразования и добросовестной конкуренции. Сейчас  системе российского здравоохранения никто никому не нужен. Государственному учреждению безразлично, придет ли пациент, будет ли он удовлетворен оказанной ему помощью, ведь финансовое положение учреждения от этого не зависит. А раз так, то и высокопрофессиональные, квалифицированные врачи учреждению тоже не нужны.

Реформа здравоохранения при сохранении существующих законодательных институтов и системы государственных учреждений - миф. И 20-летний опыт неудачных реформ тому подтверждение. Необходимо создание правовых основ реформы и экономических инструментов.  И чем раньше медицинское сообщество поймет, что другого пути реформирования у российского здравоохранения на сегодняшний день не существует, тем больше жизней наших граждан будет спасено.