Другой путь реформы социальной сферы в России
Как было отмечено в блоге «Почему у нас нет другого пути», с 1989 года здравоохранение в России живет под эгидой реформ, которым не видно конца, а положение врача и пациента прогрессивно ухудшаются. В действительности то, что принято называть реформами, представляют собой попытки приспособить непригодную для достижения социального эффекта охраны здоровья бюджетно-страховую модель российского здравоохранения к условиям рыночной экономики, пусть и с крайне высокой долей государственного участия.
Существующие общественные организации врачей и пациентов либо являются откровенно провластными и сводят свою деятельность к имитации защиты прав граждан (Общероссийский народный фронт, Национальная медицинская палата, Фонд «Здоровье»), либо не осознают институциональных ограничений здравоохранения, постепенно утрачивающего системность, и пытаются отстаивать свои права, не требуя изменения институтов (Пироговское движение врачей, «Альянс врачей», Профсоюз медицинских работников «Действие»). Не вполне ясны мотивы последних. Если за 30 лет «недореформ» ситуация с защитой прав становится хуже день ото дня, то почему сегодня защитить эти права получится более успешно? Ответ, как я полагаю, лежит в привычном для медицинского сообщества апеллировании к морально-нравственным и этическим категориям, рассуждениям о чистоте белого халата, долге и совести, мифологизации врачебной профессии и, конечно, в бесконечных отсылках к достижениям советского здравоохранения, которых не было.
Однако никакого другого пути, кроме разъяснения пациентам и врачам необходимости отказа от бюджетно-учрежденческой модели здравоохранения, не существует. Это острый политический вопрос, который власть намеренно игнорирует, выбрав весьма успешную тактику запугивания. Кампания «против врачей» длится не один год, репрессивная машина набирает обороты: если по итогам 2016 года против врачей было возбуждено 564 уголовных дела, то по итогам 2017 - уже 1971. В Следственном комитете полным ходом идет создание специального судебно-медицинского отдела, задача которого-облегчить следователям сбор доказательств по делам «о врачебных ошибках». Средства массовой информации не устают формировать у граждан отработанный на практике в 50-е годы прошлого века образ «убийц в белых халатах».
Теперь дошла очередь и до учителей - информационные вбросы о низком качестве преподавания, жестокости учителей, травле всех всеми в школах стали неотъемлемой частью ленты новостей.
Не помог ни политический нейтралитет представителей этих профессий, ни молчание, когда жертвами системы становились единицы, ни готовность угождать руководителям государственных учреждений ради права заниматься любимым делом, ни массовые фальсификации на выборах, которые почти всегда осуществляются руками работников школ, больниц и закрытых интернатов. «Бюджетники» действительно поверили в то, что им платит бюджет, а не общество. Действительно решили, что лояльность к власти, терпение, утрата нравственных принципов - невысокая цена за возможность быть в этой системе посредственным педагогом, очень средненьким врачом, работать плохо за низкую зарплату и спокойно «делать деньги» на карманах граждан на базе государственных учреждений.
Не вышло. Сторона сделки в лице государства, провалив все направления внутренней и внешней политики, выбрало новых сакральных жертв-врачей и учителей, назначив именно их виновными в развале государственного здравоохранения и образования, повсеместной коммерциализации этих сфер, отсутствие хоть какого-нибудь медицинского работника в 11 тысячах населенных пунктах нашей страны и, как следствие, позорных показателях общественного здоровья на уровне Папуа-Новая Гвинея и Багамских островов.
Мрачная картина. Почти безнадежная. Альтернатива сегодня выглядит так: или институциональная реформа здравоохранения, или ничего. А точнее то, что сейчас уже есть в Туркменистане, Узбекистане, Таджикистане - нет денег, нет лечения.
Что же нужно сделать в первую очередь?
Здравоохранение - сфера чрезвычайно традиционная, консервативная, большинство наших граждан не считают допустимым уменьшение роли государства в здравоохранении. Хотя аккредитация и лицензирование -необходимые условия для ведения медицинской деятельности для организации любой формы собственности, а быть учредителем 96 процентов всех медицинских организаций с этой точки зрения государству не обязательно вовсе. И нигде в мире этого нет.
Во-первых, необходима банковская трансформация фонда ОМС и введение карточных счетов пациентов. Никаких строек, покупки дорогостоящего транспорта для руководителей фонда, никакого обучения медработников за счет средств ОМС, никаких расходов по усмотрению чиновника - средства страхования должны расходоваться только на оплату медицинской помощи и этими средствами может распоряжаться только сам застрахованный. Карточные счета могут пополняться не только средствами ОМС, но и ДМС, перечислениями работодателей, благотворительных фондов, самими пациентами.
Во-вторых, все медицинские организации независимо от форм собственности должны быть фактически допущены до средств обязательного медицинского страхования. А это возможно только в одном случае-если пациент будет выбирать любую медицинскую организацию и оплачивать медицинскую помощь самостоятельно. Пациент будет государственным рублем оплачивать свой выбор медицинской организации.
В-третьих, создание условий для конкуренции между медицинскими организациями. Сегодня в отрасли действуют 4 типа цен: сметно-нормативные (бюджетные расценки медицинских работ), прейскурантные цены на платные услуги в госучреждениях, тарифы на услуги ОМС и договорные цены на платные услуги. И ни одна из этих цен не является конкурентной. Конкуренция невозможна без разгосударствления учреждений. Главное, чтобы в ходе разгосударствления не произошло того, что имело место в России в 90-х годах - присвоение государственной собственности узкой группой лиц.
Для этого на первом этапе здания и дорогостоящее оборудование должны быть изъяты из государственной собственности и переданы управляющим организациям, например, территориальным органам Росимущества с соответствующим расширением их полномочий. Здания и оборудование могут использоваться только для целей оказания медицинской помощи и ни для какой другой.
В-четвертых, изменение организационно-правовой формы медицинских организаций. Организация - это не стены, это люди, трудовые коллективы. И как юридические лица они могут быть созданы в любой организационно-правовой форме- траст, акционерное общество и даже фонд. Медицинская организация как юридическое лицо будет отделено от помещений, которые на правах аренды трудовые коллективы будут использовать для ведения медицинской деятельности.
В- пятых, в процессе экономической деятельности организации социальной сферы реализуют ПРЯМОЙ социальный эффект. Чем большими оборотными и капитальными средствами располагает организация, тем больше и лучшего качества она оказывает медицинскую помощь, тем лучше показатели общественного здоровья, тем более выражен социальный эффект. Поэтому государство заинтересовано в снижении накладных издержек, доля которых в себестоимости медицинской услуги весьма высока. А для этого государство будет заинтересовано в снижение налоговой нагрузки и арендной платы. С помощью инструмента "налогового протекционизма" и системы льготных арендных ставок государство реализует прямой социальный результат - оказание медицинской помощи.
И конечно, необходим комплекс мер по созданию институтов контроля качества оказания медицинской помощи взамен органов управления здравоохранением -страхование ответственности врача и медицинской организации, развитие медицинской экспертизы, создание и наделение правами медицинской экспертизы саморегулирующихся профессиональных медицинских ассоциаций, создание прозрачной и профессиональной системы сертификации организации, персонала, оборудования, лекарств, технологий. Не запугивание, уголовное преследование с гражданским иском и тюремные сроки, а профессиональное суждение независимых экспертных организаций и выплата потерпевшим страховых возмещений.
Не существует сферы, управление которой во всем мире не являло бы собой столь о сложную проблему, как здравоохранение. Высокая стоимость медицинских технологий и лекарственных средств, демографический «феномен» постарения населения в экономически развитых странах, всегда существующая дефицитность медицинской помощи из-за дефицита общественных ресурсов на эти нужды, ярко выраженный гуманистический характер деятельности ставят перед обществом актуальную проблему расходования выделяемых на нужды здравоохранения ресурсов именно на оказание медицинской помощи. Существующая в нашей стране бюджетно-учрежденческая модель с элементами медицинского страхования является чрезвычайно затратной, нуждается в многоуровневом управлении, расходы в ней плохо контролируются обществом, что делает невыполнимой в принципе достижение базовых показателей общественного здоровья на уровне развитых стран даже в условиях выделения на эти нужды 9 процентов ВВП, рекомендованного ВОЗ (фактически около 3 процентов). Поэтому пора обществу и отдельным гражданам прекратить взывать к совести власть придержащих и потребовать институциональных изменений во всей социальной сфере.
Председатель местного ЮВ-отделения, к.м.н. М.С.Караваева