Почему у нас нет другого пути
На протяжении почти трех десятилетий мы живем в условиях деградации социальной сферы. Повсеместная и тотальная платность медицинской помощи и образования, закрытие школ и фельдшерско-акушерских пунктов в селах и деревнях, сокращение всех категорий медицинских работников и педагогов- все это признаки фактического социального дефолта. Социологические опросы ежегодно фиксируют недовольство граждан состоянием здравоохранения. Еще бы! Поборы государственных учреждениях превратились в весомый элемент оплаты труда медицинских работников. Отсутствие лекарств, расходных материалов, платные анализы и обследования стали нормой в практике оказания медицинской помощи. По данным Счетной палаты, за 2014-2017 годы доля личных средств граждан в финансировании здравоохранения ни разу не опустилась ниже 42 процентов, хотя в каждом регионе нашей страны есть свое Министерство здравоохранения и свой Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в каждом городе-Управление, в штате самой захудалой больнички -разнообразная номенклатура управленческих должностей с весьма высокими окладами и еще более высокими «стимулирующими выплатами». А еще есть Минздрав, Федеральный фонд ОМС, Роспотребнадзор, Росздравнадзор. Чем же управляет эта армия чиновников, и почему наша система здравоохранения нуждается в таком колоссальном управленческом аппарате?
Россия − единственная страна мира, где в порочном, уродливом и нежизнеспособном симбиозе соединились две модели финансирования здравоохранения − бюджетная и страховая. Бюджетная модель досталась нам в наследство от первого наркома здравоохранения Советской России Н. Семашко. В ее основу легли сформулированные и обобщенные Пироговским движением врачей дореволюционной России единые подходы к оказанию медицинской помощи и основополагающие принципы системы государственного здравоохранения- необходимость государственного субсидирования мероприятий по охране здоровья, бесплатная, доступная и равная для всех медицинская помощь, участковый принцип ее оказания, единые подходы к медицинской статистике, создание государственных санитарных учреждений, информационное обеспечение медицинской деятельности, развитие врачебного самоуправления и т.д.
Бюджетная модель в СССР с момента ее законодательного внедрения ВСЕГДА функционировала в условиях остаточного финансирования. Например, в 1986 году по этому показателю отрасль была на предпоследнем месте (на последнем, как и сейчас, культура). Чтобы уйти от него, в бюджетную модель в 1991-ом году принятием закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР" были внедрены элементы страховой системы – были созданы фонды медицинского страхования; средства, собираемые с предприятий за работающих и с субъектов РФ с неработающих, приобрели статус целевых; были разработаны базовая и территориальные программы ОМС, страховые тарифы, полисы и много чего еще. Но не появилось главного − рынка медицинских услуг и конкуренции за пациента.
Тогда, в самом начале 90-х годов, в России могли быть созданы условия для формирования полноценной страховой модели. В 1991-ом году в России насчитывалось 11,5 тысяч лечебно-профилактических учреждений, 700 тысяч врачей и 1,5 миллиона младших и средних медицинских работников. И даже в условиях остаточного финансирования при наличии политической воли можно было создать законодательную базу институционального реформирования отрасли. Тогда нефтяники, металлурги, энергетики, не говоря уже о работниках торговли и сферы услуг, получили право на владение средствами производства в виде объектов инфраструктуры, зданий, предприятий, через акционирование и даже прямое владение, а трудовые коллективы медицинских работников не получили ничего.
Как и тогда, сегодня социальная сфера в России организована как бюджетно-учрежденческая, т.е. представляет собой подведомственный симбиоз финансовых институтов (бюджеты всех уровней и фонды ОМС) и институтов практического звена (учреждения здравоохранения). Если в 1991-ом году государственных учреждений было 98 процентов, то сейчас почти столько же − 96 процентов. Государство в лице бюджетов всех уровней и внебюджетных фондов платит фактически самому себе в лице государственных учреждений. Очевидно, что для производства товаров и услуг существует экономика, а социальная сфера необходима для их оплаты. Финансирование должно поступать не на содержание своих, государственных учреждений, а на деятельность по оказанию ими медицинской помощи. Деньги должны приходить в медицинскую организацию не по смете и нормативу, и не от страховой медицинской организации по страховому тарифу, а от пациента. Так должно быть, но этого нет. И, к сожалению, о том, как должно быть, вопрос не ставится никем − ни медицинскими работниками, ни гражданами.
Именно в порочном устройстве социальной сферы лежит корень бедственного, зависимого, униженного положения медицинских работников. Если системе для получения финансирования не нужен пациент, то врач ей тоже не нужен. Достаточно лояльного, непритязательного, посредственного исполнителя ведомственных предписаний. Так на смену человеку независимого образа мыслей с высоким общественным авторитетом пришел бюджетник − сервильный, трусоватый, торгующий своим голосом на выборах всех уровней. В этой системе главным критерием оценки врача и фактором его продвижения по службе становятся не профессионализм и морально-нравственные качества, а личная преданность руководителю. Заработная плата самих медицинских работников зависит от чего угодно, только не от уровня квалификации, сложности проводимых обследований и манипуляций, результатов работы, количества обратившихся пациентов. То есть от граждан система не зависит никоим образом.
К сожалению, мы упустили время. Прошло почти 30 лет с судьбоносного вступления в силу «Закона о медицинском страховании граждан», который был шансом для институционального реформирования не только здравоохранения, но всей социальной сферы. Но тогда, в самом начале 90-х ни государством, ни работниками социальной сферы важность и необходимость изменений не осознавалась, интересы этих социальных групп игнорировались, а общество наивно полагало, что вся национальная экономика может существовать по одним законам, а важнейшая и касающаяся каждого ее часть − совершенно по другим, по законам сметно-нормативного финансирования, административного управления, тотального бесправия врачей и граждан, придуманного ценообразования и отсутствия экономических принципов. Очевидно, что это не могло длится вечно. И в результате привело к дегуманизации социальной сферы, ее прогрессирующей деградации и распаду и платности гарантированного Конституцией набора социальных благ.
При обсуждении социальной сферы профессии учителя, врача, деятеля культуры перечисляются под «одну гребенку», хотя между врачом и учителем разница колоссальная. Врач несоизмеримо более зависим от рабочего места. Преобладание лиц старшего возраста в населении нашей страны, высокая доля хронических прогрессирующих заболеваний, изменение эпидемической заболеваемости на неэпидемическую, полиморбидность предъявляют к диагностике, лечению и реабилитации пациентов особые требования, без исполнения которых медицинская помощь не может быть оказана в принципе. Очевидно, что в 21-ом веке врач − это специалист, в помощь которому высокоточное диагностическое оборудование, анализаторы и тест-системы, высокотехнологичная лечебная аппаратура и технологии. Все это стоит дорого. Прибавьте к этим необходимым условиям личную неустроенность, а то и бедность основной части медицинских работников, проблемы с жильем, страх оказаться без работы и под уголовным преследованием, и вывод очевиден: институциональная реформа здравоохранения не может быть начата по инициативе медицинских работников. Именно поэтому мы, партия «ЯБЛОКО», должны начать с разъяснительной работы как среди медицинских работников, так и среди граждан. Или институциональная реформа с коренным изменением отношений собственности в отрасли, расширением прав трудовых коллективов, обоснованным ценообразованием, прозрачным и понятным платежным механизмом, конкуренцией, свободой от избыточного администрирования − или платная медицина для избранных. Сегодня именно люди должны потребовать перемен в здравоохранении и во всей социальной сфере. Люди, которые платят государственным учреждениям за то, что им гарантировано Конституцией, обращаются в благотворительные фонды, продают квартиры, собирая деньги на лечение детей, люди, которые отправляют бесчисленные смс для лечения онкобольных, делают переводы и бросают деньги в специальные коробочки в людных местах. Мы, «ЯБЛОКО», должны стать организаторами и проводниками этих требований, потому что мы знаем, что и как нужно делать. Но об этом- в следующем блоге.
К.м.н, председатель местного ЮВ-отделения МРО М.С.Караваева
